Czasami zazdroszczę Anglosasom wdzięku ich prostego języka, w którym istnieje subtelna różnica pomiędzy znaczeniem słów complex i complicated. Po polsku w obu przypadkach powiemy skomplikowany, choć w tym pierwszym na szczęście mamy słówko złożony, lepiej oddające sens pewnych problemów.

Bo dzisiaj będzie o złożoności.

Problem skomplikowany i złożony

Tak naprawdę nawet w języku angielskim dopiero stosunkowo niedawno zaczęto rozróżniać znaczeniowo słowa complex i complicated, głównie na gruncie zarządzania w biznesie, gdzie kierownictwo musi zastosować odrębne podejście do problemów skomplikowanych i złożonych. Gdy używam polskich słów, zastanawiacie się z pewnością, o co tu chodzi.

Najkrócej mówiąc, do problemu skomplikowanego (complicated) można dopasować procesy i reguły, które pozwolą go rozwiązać. Problem złożony (complex) zawiera zbyt dużo powiązanych ze sobą niepewności i niewiadomych. Pomyślcie o problemie, jako konkretnym systemie powiązań. Samochód to system skomplikowany — mnogość podzespołów, mechanizmów, pojedynczych części — jednakże możliwy do zrozumienia i uschematyzowania. Ruch drogowy to system złożony, na który wpływają miriady czynników: pogoda, pora dnia, natężenie, samopoczucie poszczególnych kierowców, ilość pieszych, organizacja tegoż ruchu, konstrukcja oraz wiek poszczególnych pojazdów, rodzaj nawierzchni i wiele, wiele innych; których suma w dowolnym momencie jest niemożliwa do przewidzenia. Można zbudować i naprawić samochód, lecz ruch drogowy wymaga ciągłego zarządzania.

Moja prywatna definicja systemu złożonego brzmi tak: każdy projekt, w który zaanagażowany jest więcej niż jeden system skomplikowany plus niepewność.

“Man is fallible, but maybe men are less so.”

Atul Gawande, uzmysłowiwszy sobie, że operacja chirurgiczna jest systemem złożonym, poszukiwał sposobu ograniczenia liczby błędów medycznych prowadzących do powikłań pooperacyjnych. Z jego „Potęgi checklisty” dowiadujemy się, jak z mnogością skomplikowanych problemów wymieszaną z dużą dawką niepewności radzą sobie inne działalności, w których od skutecznego zarządzania systemami złożonymi zależy życie ludzkie: lotnictwo i budownictwo.

Autor wyjaśnia, że gdy tylko piloci zaczęli mieć do czynienia z bardziej skomplikowanymi maszynami, wprowadzili listy kontrolne, by nie pominąć żadnej istotnej procedury, jakkolwiek prostej, na pierwszy rzut oka drobnej i mało znaczącej. W miarę rozwoju technologicznego nie wystarczyły już podstawowe umiejętności i jaja ze stali, by wznieść się w przestworza — zrobiło się „za dużo samolotu na jednego człowieka”.

Faulty memory and distraction are a particular danger in what engineers call all-or-none processes: whether running to the store to buy ingredients for a cake, preparing an airplane for takeoff, or evaluating a sick person in the hospital, if you miss just one key thing, you might as well not have made the effort at all.

Podobnie budowlańcy musieli poradzić sobie z narastającą specjalizacją kilkunastu profesji biorących udział w wielkich konstrukcjach. Stolarze, murarze, dostawcy, inżynierowie, architekci i inni, oraz konieczność rozplanowania kolejnych etapów, przy czym dosłownie każdy krok może wygenerować niespodziewane komplikacje. Brzmi jak system złożony, nie? I, niespodzianka, plan budowy również pełni rolę listy kontrolnej! Na budowie, podobnie jak w samolocie, nie można na barkach umysłu jednej osoby, choćby i niezwykle doświadczonej, kłaść ciężaru zarządzania złożonością i niepewnością.

Lepiej zapobiegać niż leczyć.

Kiedy dowiecie się już, dlaczego David Lee Roth upierał się, by umowa na każdy koncert Van Halen zawierała klauzulę o zapewnieniu zespołowi miski M&M’s, ale koniecznie bez ani jednego brązowego, pod groźbą anulowania występu przy zachowaniu pełnego wynagrodzenia, oraz dlaczego to nie była bzdurna zachcianka, dopiero wtedy Atul Gawande przejdzie do swojej osobistej przygody z listą kontrolną. Gawande został bowiem zaangażowany przez Światową Organizację Zdrowia do programu Bezpieczna Operacja Ratuje Życia (Safe Surgery Saves Lives), który miał na celu zmniejszenie liczby powikłań pooperacyjnych.

W 2004 roku na około 230 milionów operacji przeprowadzonych na świecie od 3 do 17 procent kończyło się powikłaniami. Licząc najostrożniej, komplikacje pooperacyjne niszczyły zdrowie przynajmniej siedmiu milionom ludzi rocznie i zabijały przynajmniej milion. Jak wyjaśnia Gawande, dla WHO te liczby były bliskie szkodom wyrządzanym przez gruźlicę czy malarię. Skoro zatem uzasadniona jest walka z chorobami zakaźnymi, to nie można ignorować innej przyczyny porównywalnej liczby zgonów — błędów operacyjnych.

W tym przypadku jednak, zamiast tomiszcza zaleceń, zdecydowano wprowadzić checklistę chirurgiczną.

Czterech jeźdźców chirurgicznej apokalipsy.

Najczęstsze przyczyny zgonów związanych z zabiegami chirurgicznymi to infekcje, krwawienie, źle przeprowadzone anestezje oraz niespodzianki. To ciekawe, gdyż pomimo istnienia środków zapobiegawczych pierwszym trzem problemom, one ciągle się zdarzają. Na dodatek wiele niespodzianek i błędów nie zaskoczyłoby chirurga, gdyby przed operacją personel zamienił ze sobą kilka słów. To dotyczy tak błachych, zdawałoby się, a przecież potencjalnie zabójczych pomyłek, jak operacja na niewłaściwej osobie, po niewłaściwej stronie ciała, pominięcie antybiotyku, zlekceważenie zasad higieny itd.

Problem brał się z zupełnie przestarzałego i błędnego modelu myślenia o zabiegach chirurgicznych. Model ten zakładał, że chirurg jest wirtuozem, panem i władcą sytuacji, a reszta personelu jedynie jego instrumentami. Lotnictwo i budownictwo już dawno nabrały pokory wobec coraz większej złożoności swoich dziedzin, tymczasem chirurgia udawała nadal, że jeden człowiek jest w stanie ogarnąć sytuację, w którą zaangażowanych jest kilku specjalistów, wysoce zaawansowany sprzęt i wreszcie chory mogący zawsze czymś zaskoczyć.

Lista kontrolna na ratunek.

Checklista chirurgiczna musiała przełamać stereotyp wirtuoza, chirurgów nakłonić do podzielenia się odpowiedzialnością za los pacjenta, a resztę personelu do aktywnego reagowania na różne sytuacje podczas zabiegów. Okazało się, że aby ten cel osiągnąć i zbudować poczucie pracy w drużynie, wystarczyło do listy kontrolnej wprowadzić punkty wymagające od każdego członka personelu przedstawienia się i wyrażenia swoich oczekiwań i obaw związanych z danym przypadkiem. Nazwano to fenomenem aktywacyjnym.

The investigators at Johns Hopkins and elsewhere had also observed that when nurses were given a chance to say their names and mention concerns at the beginning of a case, they were more likely to note problems and offer solutions. The researchers called it an “activation phenomenon.” Giving people a chance to say something at the start seemed to activate their sense of participation and responsibility and their willingness to speak up.

Atul Gawande wybrał się do działu odpowiedzialnego w Boeingu za tworzenie i aktualizację list kontrolnych w samolotach tego producenta. Tam nauczył się, że są dobre i złe checklisty. Złe są nieprecyzyjne, zbyt długie, szczegółowe i niepraktyczne. Dobra lista kontrolna powinna być precyzyjna, wydajna i krótka, ma przypominać o najbardziej krytycznych krokach. Najpierw trzeba ustalić rodzaj listy kontrolnej: RÓB-POTWIERDŹ, czy CZYTAJ-RÓB. Pierwsza polega na wykonywaniu zadań, a następnie zatrzymaniu się w punkcie kontrolnym i sprawdzeniu, czy czegoś się nie przeoczyło; zaś druga to coś w rodzaju przepisu kucharskiego, gdzie odhaczamy każdy krok po kolei. Dobra lista kontrolna ma od pięciu do dziewięciu punktów, jest napisana prostym i precyzyjnym słownictwem i idealnie jeśli mieści się na jednej stronie papieru.

Po próbach i błędach powstała lista zawierająca 19 rzeczy do odhaczenia i trzy punkty kontrolne: przed anestezją, przed nacięciem i przed wywiezieniem pacjenta z sali operacyjnej. W pierwszym punkcie kontrolnym sprawdzić trzeba: tożsamość pacjenta i zgodę na zabieg, oznaczenie właściwego miejsca operacji, pulsoksymetr, alergie pacjenta, ryzyko wystąpienia problemów z oddychaniem, oraz ryzyko znacznej utraty krwi. Po podaniu anestezji, ale przed wykonaniem nacięcia, należy wykonać kolejne siedem kroków: upewnić się, że wszyscy znają się z imienia i funkcji, że mają właściwego pacjenta i procedurę do wykonania, że podano antybiotyki, że odpowiednie zdjęcia są gotowe do wyświetlenia, że każdy przedyskutował krytyczne aspekty przypadku. Chirurg powinien oszacować długość operacji, oczekiwaną utratę krwi i wszystko, co ekipa powinna wiedzieć o przypadku. Anestezjolog powinien wyjawić swoje plany i obawy, zaś pielęgniarki upewnić się co do dostępności i sterylności sprzętu. Wreszcie ostatnie pięć kroków następuje przed wywiezieniem pacjenta z sali: ponownie sprawdza się imię pacjenta i wykonaną procedurę, poprawność opisania próbek tkanek, sumę wszystkich igieł, gąbek i innych instrumentów. Trzeba zgłosić ewentualne problemy ze sprzętem, by je usunąć przed kolejnym zabiegiem. Na koniec każdy członek ekipy powinien wyrazić głośno plany i obawy dotyczące dalszego postępowania z pacjentem, aby te informacje zostały przekazane dalej w całości.

Dlaczego trudno oddać się liście kontrolnej…

We don’t like checklists. They can be painstaking. They’re not much fun. But I don’t think the issue here is mere laziness. There’s something deeper, more visceral going on when people walk away not only from saving lives but from making money. It somehow feels beneath us to use a checklist, an embarrassment. It runs counter to deeply held beliefs about how the truly great among us — those we aspire to be — handle situations of high stakes and complexity. The truly great are daring. They improvise. They do not have protocols and checklists. Maybe our idea of heroism needs updating.

Wprowadzenie Safe Surgery Checklist często napotykało opór wśród chirurgów. Jedni uważali się za tak doskonałych, że żadna lista kontrolna im niepotrzebna, innym nie podobało się podniesienie rangi anestezjologa czy pielęgniarki. Dlatego zaczęto od najbardziej doświadczonych, starszych lekarzy, którym życie wpoiło trochę więcej pokory.

Gawande upatruje przyczyn oporu w ogólnospołecznie przyjętym wyobrażeniu bohatera, jako superczłowieka własnoręcznie rozprawiającego się z najmniejszymi przeciwnościami losu, kolesia, którego nic nie może zaskoczyć. Taki schemat wpajamy dzieciom od pokoleń, do takiego ideału aspirujemy. Sęk w tym, że ten ideał to kompletna bzdura, bo coraz bardziej złożonego otoczenia nie sposób kontrolować nieustannie, nie da się go w całości nauczyć, ani być na wszystko przygotowanym. Dlatego przecież już nawet specjalizacje dzielą się na kolejne specjalizacje i kardiochirurg nie wytnie woreczka żółciowego,

W każdym razie podświadomie wszyscy chcemy być tak wydajni, dokładni i nieomylni, by za sukcesy zgarniać całą zasługę. Stąd listy kontrolne traktujemy jako uwłaczające naszym zdolnościom protezy siły woli. Stąd też w przypadku porażki wielu ludzi nie potrafi rozsądnie wyciągnąć wniosków, lecz popadają w depresję wynikającą z samoobwiniania. Nie ma nic uwłaczającego w odciążeniu głowy i skorzystaniu z narzędzi do pomocy. Liczycie na kalkulatorze, planujecie w kalendarzu, gotujecie według przepisów, to dlaczego nie sprawdzić przed operacją, czy wszystko jest w porządku?

Porzućmy zatem kult indywidualizmu czy bohaterskiej jednostki, kiedy system złożony wymaga głęboko zakorzenionego ducha kooperacji, oraz pokory. Dla nas wszystkich bohaterami powinni być piloci, którzy codziennie wykonują najżmudniejsze kroki każdej listy kontrolnej, dzięki czemu nie muszą igrać z życiem setek pasażerów, a nie tacy, którzy ignorują zapytania z wieży kontrolnej. Chcemy pilotów, którym zawsze się udaje, bo przestrzegają reguł. Bohater to człowiek z checklistą w ręku.

…i dlaczego należy to zrobić.

Dowodem, że warto słuchać ludzi, którym poczucie wielkości nie namieszało w głowach, jest to, co wynalazły rozsądne pielęgniarki. To one zaczęły zapisywać temperaturę ciała, puls, ciśnienie krwi i częstość oddechów na tak zwanej karcie pacjenta. Czymże jest karta pacjenta, jeśli nie listą kontrolną czterech najważniejszych oznak życiowych? Zadufani w swojej wielkości lekarze nigdy nie wpadli na tak proste ułatwienie śledzenia rozwoju sytuacji pacjenta, ale kartę wymyśloną przez pielęgniarki zaakceptowali, choć nadal uważali jej wypełnianie za poniżej ich pozycji. Współcześnie do oznak życiowych dodaje się często także poziom bólu, poziom glukozy i wskazanie pulsoksymetru.

Practitioners have had the means to measure vital signs since the early twentieth century, after the mercury thermometer became commonplace and the Russian physician Nicolai Korotkoff demonstrated how to use an inflatable sleeve and stethoscope to quantify blood pressure. But although using the four signs together as a group gauged the condition of patients more accurately than using any of them singly, clinicians did not reliably record them all.

Dość powiedzieć, że na początku większość pracowników medycznych była sceptycznie nastawiona do chirurgicznej listy kontrolnej. Po trzech miesiącach testowania checklisty ponad 250 osób (chirurgów, anestezjologów, pielęgniarek itd) wypełniło anonimową ankietę. 80% uznało checklistę za łatwą w użyciu, a aż 78 procentom zdarzyło się, że pomogła ona uniknąć błędu operacyjnego. Mimo to, 20 procent ankietowanych nadal uważało listę za trudną w użyciu, zabierającą zbyt wiele czasu i w żadnym stopniu nie usprawniającą bezpieczeństwa operacji. Jednak na pytanie „czy chciałbyś, by checklisty użyto podczas twojej operacji?” aż 93% ankietowanych odpowiedziało „tak”.

Efekty wprowadzenia chirurgicznej listy kontrolnej.

Safe Surgery Checklist testowano w ośmiu szpitalach w zróżnicowanych kulturowo i ekonomicznie rejonach świata. Po dwóch latach programu rozwojowego listy kontrolnej i trzech miesiącach testów w salach operacyjnych wreszcie zabrano się za weryfikację i analizę wyników. Trudno było uwierzyć liczbom, więc ponownie sprawdzono, czy aby nie zmalała ilość poważnych operacji w okresie testowym. Okazało się, że wzrosła. Może był to wpływ obecności obserwatorów? Też nie, bo przed testami obserwatorzy zbierali dane porównawcze, a zatem także byli obecni.

Jaki był efekt? 36 procent mniej komplikacji, 47 procent mniej zgonów. Na około 4000 operacji w ośmiu szpitalach lista kontrolna uchroniła 150 osób od poważnych uszczerbków na zdrowiu a 27 osób od śmierci. Takich wyników nie sposób było ignorować.

“You’ve got to see this,” Alex said. He laid a sheaf of statistical printouts in front of me and walked me through the tables. The final results showed that the rate of major complications for surgical patients in all eight hospitals fell by 36 percent after introduction of the checklist. Deaths fell 47 percent. The results had far outstripped what we’d dared to hope for, and all were statistically highly significant. Infections fell by almost half. The number of patients having to return to the operating room after their original operations because of bleeding or other technical problems fell by one-fourth. Overall, in this group of nearly 4,000 patients, 435 would have been expected to develop serious complications based on our earlier observation data. But instead just 277 did.

To improve is to change, so to be perfect is to have changed often. — W. Churchill

W „Potędze checklisty” przeczytacie też o zarządzających funduszami inwestycyjnymi stosujących listy kontrolne, aby zmniejszyć zgubny wpływ emocji przy podejmowaniu decyzji. Dowiecie się, jak huragan Katrina pokazał, że w sytuacjach o wzmożonej niepewności warto jest rozproszyć odpowiedzialność i decyzyjność. Poznacie listę kontrolną na wypadek awarii silnika w samolocie Cessna, której pierwszy punkt brzmi: FLY THE PLANE, bo piloci czasami tak bardzo zajmują się próbami zrestartowania silnika, że mogą zapomnieć o najważniejszym.

Wiele zawodów niesie cieżar odpowiedzialności za innych ludzi: lekarze, prawnicy, nauczyciele, urzędnicy, piloci, kierowcy autobusów itd. Zwykle od osób parających się nimi oczekuje się altruizmu, umiejętności i solidności. Tylko od żołnierzy wymaga się dyscypliny i najwyraźniej wyłącznie piloci byli zdolni narzucić ją sobie sami.

Gawande wyjaśni wam, że dyscyplina nie musi oznaczać samokontroli, a można ją przerzucić na listę kontrolną i pozwolić jej uporządkować nasze postępowanie i narzucić rygor. Jeśli masz rozbić samolot, bo czegoś niedopatrzyłeś, to lepiej nie leć. Jeśli zapomniałeś drożdży, to lepiej nie zaczynaj wyrabiać ciasta. I wreszcie, tysiąc razy będziesz pamiętać o zapasie krwi przed operacją, ale za tysiąc pierwszym zapomnisz i pacjent nie przeżyje. Czy życie tego pacjenta nie jest warte sprawdzenia checklisty 1001 razy?

Jeśli zależy ci na wysokim poziomie wykonywanej pracy. Jeżeli chcesz usprawnić procesy w swojej firmie, uporządkować chaos, zmniejszyć poziom pomyłek i błędów. Jeżeli zamierzasz opracować lepszy system, zwiększyć wydajność, zminimalizować ryzyko. W każdym takim przypadku i nie tylko „Potęga checklisty” jest lekturą obowiązkową.

---

„Potęgę checklisty” Atula Gawande było dotąd bardzo trudno kupić w Polsce. Prawdopodobnie wydano ją w bardzo małym nakładzie. Sam czytałem ją w oryginale, więc mogę ci zaproponować wersję papierową lub na Kindle w Amazon.co.uk.

Aktualizacja 16/04/2021: Wydawnictwo Znak wznowiło polskie wydanie „Potęgi checklisty” w tłumaczeniu Rafała Śmietany. Poniżej znajdziecie sklepy, w których można je kupić.

---

Photo by rawpixel on Unsplash
Photo by Blake Guidry on Unsplash
Photo by Piron Guillaume on Unsplash