Jeśli pamiętasz film „Poranek kojota”, którego premiera odbyła się niemal dwadzieścia lat temu (dwa i pół tygodnia przed zamachami na World Trade Center!), to z pewnością przypominasz sobie granego przez Tadeusza Huka Stefana. To ten, co zapchał se głowę jakimiś pierdołami o żabach i na siłę próbował zainteresować tym innych. Stefan mawiał też, że każda klęska jest nawozem sukcesu. Najwyraźniej miał rację.
Nikt nie jest bezbłędny
„Ucz się na błędach” i „porażka nawozem sukcesu” to mocno wyświechtane frazy. Nadużywane powiedzenia mają to do siebie, że gdzieś po drodze gubią swe głębsze znaczenia, wypłaszczają się, stają się znoszone, niczym zbyt długo posiadane i zbyt często zakładane ubrania, stają się przezroczyste, niezauważalne, jak reklamy przy ślepocie banerowej, stają się bezrefleksyjne. Dlatego ktoś może myśleć, że nauka na błędach jest zarezerwowana dla stawiających pierwsze kroki dzieci, ponieważ z wiekiem przestał słuchać dobrej rady, a zaczął błędy tuszować i się ich wstydzić. Kto inny może twierdzić, że gdyby porażka była nawozem sukcesu, to polska reprezentacja w piłce nożnej wygrywałaby mundiale — bo zapomina, że to nie porażki są źródłem sukcesu, a nauka z nich wyciągnięta.
Mamy wykrzywione postrzeganie porażek i błędów. Próbujemy być bezbłędnymi zwycięzcami. To kiepski uczeń robi dużo błędów ortograficznych. To oferma ciągle przegrywa w rywalizacji sportowej. W powszechnej świadomości punktowane i nagradzane jest pierwsze miejsce na podium, bezbłędne wypracowanie, prawidłowe rozwiązanie zadania, zaś za porażki zwalnia się trenerów i dostaje jedynki. Tymczasem lepiej byłoby myśleć, że nagradza się za naukę na błędach, wyciąganie wniosków z potknięć i poprawianie wyników. Jedynka z matmy nie definiuje tępego ucznia, a stanowi informację o konieczności poświęcenia uwagi brakom wiedzy, by je uzupełnić. W końcu nikt nie rodzi się ze znajomością tabliczki mnożenia czy zasad ortografii ani z umiejętnością podawania z pierwszej piłki.
Matthew Syed w „Metodzie czarnej skrzynki” podjął się próby zmiany naszego nastawienia do porażek. W największym skrócie książka mówi o tym, że to analiza błędów napędza rozwój cywilizacji: albo zapobiegając kolejnym porażkom, albo umożliwiając nowe odkrycia metodą prób i błędów. Nie ma tu znaczenia, czy analizujemy czarną skrzynkę po katastrofie lotniczej, czy szesnaście tysięcy parametrów i pięćdziesięt tysięcy wynikających z ich przetworzenia danych w Formule 1 — w końcowym efekcie ludzkość zyskuje nową wiedzę. Zdecydowanie istotniejsze zatem jest podejście do błędów. Czy porażka jest dla ciebie informacją zwrotną, czy dziełem przypadku?
Prędzej zabije cię błąd lekarski niż lot samolotem
W medycynie porażkę często zrzuca się właśnie na przypadek (w sensie splotu okoliczności, nie konkretnej postaci choroby). „Nic nie mogliśmy zrobić”. „Wystąpiły nieoczekiwane powikłania”. „Wystąpiły pewne trudności”. To tylko jedne z wielu eufemizmów. Tymczasem szacuje się, że w samych Stanach Zjednoczonych 400 tysięcy osób rocznie umiera przedwcześnie w związku z błędami medycznymi (błędne diagnozy, pomyłki przy wydawaniu leków, uszkodzenia podczas operacji, niepoprawne transfuzje, upadki, odleżyny, powikłania pooperacyjne…). Wyobrażasz sobie, że linia lotnicza po katastrofie wypuszcza oświadczenie o podobnej treści? „Wystąpiły nieoczekiwane okoliczności i z powodu pewnych trudności piloci nie mogli nic zrobić. To był bardzo nietypowy lot.” Gdyby lotnictwo tak nonszalancko traktowało swoje potknięcia, samoloty spadałyby z nieba tak często jak deszcz w lesie deszczowym.
Syed zestawia podejście do pomyłek z różnych organizacji i przedstawia dysonans poznawczy jako mechanizm odpowiedzialny za przeinaczanie dowodów na niesłuszność własnych przekonań i decyzji. To dysonans poznawczy powoduje, że lekarze nie widzą swoich błędów, a prokuratorzy upierają się przy winie niewinnie skazanego, wbrew wszelkim dowodom na jego niewinność i wbrew ujawnieniu rzeczywistego sprawcy. Dlaczego medycynie i wymiarowi sprawiedliwości tak trudno jest pójść śladami lotnictwa i zminimalizować wpływ błędów ludzkich na niekorzystne wyniki? Co zrobić, by przekonać lekarzy, prokuratorów i społeczeństwo, że przyznanie się do błędu nie powinno wiązać się z utratą prestiżu, że celem nadrzędnym winna być analiza porażek i redukcja ich liczby?
Zwycięża ten, kto uczy się na błędach
Autor przywołuje kolejne przykłady na poparcie swojej tezy, że nauka na potknięciach pomaga wyśrubować osiągnięcia i wynieść na szczyty. Od metody Toyoty, po testy A/B w Google (choć nazwa „testy A/B” nie pada w książce ani razu), od biologów, co pokonali matematyków przy produkcji dyszy dla Unilever, po wynalazki Jamesa Dysona, od zadziwiających czasów w pit stopie teamu Mercedes w Formule 1, po dziesiątki tysięcy porażek Davida Beckhama w drodze na wyżyny piłkarskiej sławy. Wszystkie małe kroki, drobne poprawki po analizie każdego odchylenia, korekty minimalnych błędów i dopracowywane detale sumują się na przepaść dzielącą najlepszych od średniaków. To dlatego ludzie podziwiają Bayern Monachium a nie Meteor Dniepropetrowsk, marzą o Ferrari a nie o Polonezie i używają iPhone’ów zamiast telefonów na korbkę — bo dziesiątki tysięcy drobnych usprawnień robią różnicę. Trzeba tylko stawić czoła najmniejszym problemom, pomyłkom czy porażkom, a nie zamieść je pod dywan eufemizmami.
Czym jest czarna skrzynka? Fachowo nazywa się rejestratorem parametrów lotów i w rzeczywistości ma pomarańczowy kolor (wiesz, takie drobne usprawnienie, żeby dało się rejestrator łatwiej odnaleźć po katastrofie). Taka skrzynka zapisuje od 300 do 1000 parametrów, a w razie wypadku wytrzyma przeciążenia rzędu 3400 g (33 km/s²), zanurzenie na głębokość 6 kilometrów i temperaturę 1100 °C przez godzinę. Tak ważna dla lotnictwa jest analiza danych i ustalenie, co poszło nie tak.
Pomyśl o tym, kiedy następnym razem coś się nie ułoży po twojej myśli. Zastąp eufemizmy („nie udało się”, „tak bywa”, „co się stało, to się nie odstanie”) analizą tego, co się właściwie wydarzyło. Zamiast obawiać się, jak fuck up wpłynie na twój wizerunek i samoocenę, pomyśl, ile cię może nauczyć. Kiedy coś ci nie wyjdzie, zapytaj się: „co mogę zrobić lepiej następnym razem?”. To wymaga akceptacji tej prawdy, że błędy, porażki, przegrane, potknięcia, wypadki i katastrofy będą się zdarzać. Do ciebie należy wybór, czy wyciągniesz z nich wnioski i czegoś się z każdej porażki nauczysz, czy zamieciesz je pod dywan razem z możliwością rozwoju, pozostając w fałszywym przekonaniu, że zawiniły okoliczności i nic się nie dało zrobić.
Czy warto przeczytać?
Jeśli doczytałaś aż dotąd, to domyślasz się mojego zdania o „Metodzie czarnej skrzynki”. Autorowi mogę zarzucić wyłącznie nadmierne mówienie o tym, co dopiero napisał i o czym napisze za chwilę. To bywa uciążliwe. W poprzednim rozdziale mówiłem o tym, o tamtym i jeszcze o tamtym, a w tym dowiesz się o tym i o czymś innym. Zdecydowanie wolę czytać, co autor ma do powiedzenia zamiast tego, co za moment będzie miał do powiedzenia i co miał do powiedzenia stronę temu.
Atul Gawande w „Potędze checklisty” argumentował za zapożyczeniem przez medycynę od lotnictwa list kontrolnych. Opracował listy kontrolne do użycia przed rozpoczęciem operacji, przed pierwszym nacięciem i po operacji. Pragnął uwolnić zabiegi chirurgiczne od błędów zagrażających życiu i zdrowiu pacjentów. Pisał, że bohaterem nie jest człowiek próbujący nad wszystkim zapanować i wszystko pamiętać, tylko człowiek z listą kontrolną w ręku. Po lekturze „Metody czarnej skrzynki” mam wrażenie, że Gawande nie dotarł do sedna problemu, choć zauważył przecież, jak trudno było przekonać chirurgów do implementacji list kontrolnych. Myśleli, że są bezbłędni!
Dlatego uważam, że „Metoda czarnej skrzynki” powinna trafić na listy lektur obowiązkowych. W szkołach podstawowych, w szkołach średnich, na uniwersytetach medycznych i na wydziałach prawa. Przekłucie balonika ego przyniesie korzyści nam wszystkim. Popełnianie błędów jest cenne tylko wtedy, kiedy towarzyszy mu pokora i chęć wyciągania wniosków, a nie bufonada i udawanie nieomylnego macho. Na was patrzę sędziowie, prokuratorzy, kierowcy, lekarze, politycy…..
A ty? Masz już „Metodę czarnej skrzynki” na półce i w głowie?
„Metoda czarnej skrzynki. Zaskakująca prawda o nauce na błędach” Matthew Syed (Tytuł oryginału „Black Box Thinking. The Surprising Truth About Success (and why some people never learn from their mistakes)”. Przekład: Michał Jóźwiak), 2021, Wydawnictwo Insignis, 456 stron.
Zdjęcie wyróżniające: the blowup z Unsplash
Zdjęcie ilustrujące wpis: Brett Jordan z Unsplash.